Bahwa untuk mendukung mengenai permohonan penetapan dimaksud tersebut turut Saya ajukan surat -surat bukti yang dengan permohonan tersebut :

a.

Foto copy Kartu Keluarga Pemohon

b.

Foto copy KTP Suami/Istri Pemohon

c.

Foto copy Akta Nikah Pemohon

d.

Foto copy Ijazah anak Pemohon An. Shereena Vanzamal

e.

Foto copy Akta Kelahiran Anak Pemohon An. Shereena Vanzamal

Berdasarkan uraian tersebut diatas Pemohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Jantho agar sudi kiranya mengabulkan permohonan ini dengan memberikan penetapan sebagai berikut :

1.

Menerima dan mengabulkan permohonan Pemohon.

2.

- Menetapkan nama anak Pemohon yang dari Shereena Vanzamal menjadi Fatimah Azzahra

- Menetapkan nama Ibu anak Pemohon yang dari Leni Marlina menjadi Leny Marlina

3.

Memerintahkan kantor Kependudukan dan Pencatatan Sipil Aceh Besar untuk merubah nama anak, dan nama Ibu anak Pemohon dan mencatat pada Kartu Keluarga dan Akta Kelahiran anak Pemohon.

4.

Membebankan biaya yang timbul dalam perkara ini kepada Pemohon.